فرم 6 - بزرگسالان Hiddenتاریخ* 1- انرژی و حافظه1- وضعیت انرژی شما چگونه است؟* عالیست و خسته نمی شوم راضی هستم کمی کمتر از نیازم است توان پایینی دارم و نمی توانم کارهایم را انجام دهم 2- آیا از حافظه تان رضایت دارید؟* بلی خیر اگر رضایت ندارید، توضیح دهید.2- فعالیت1- تعداد ساعات کاری شما در طول شبانه روز چقدر است؟* 2- تعداد ساعات استراحت شما در طول شبانه روز چقدر است؟* 3- آیا در طول دوره اخیر فعالیت ورزشی داشتید؟* بلی خیر چه میزان؟ هفته ای 3 جلسه و بیشتر منظم نامنظم گاهی 4- آیا در طول دوره اخیر یادگیری داشته اید؟* بلی خیر چه مقدار؟ کم متناسب با نیازم 3- وضعیت خواب1- آیا از کیفیت خواب خود رضایت دارید؟* بلی خیر 2- آیا سریع به خواب می روید؟* بلی خیر 3- آیا خوابتان عمیق است؟* بلی خیر 4- آیا یکسره می خوابید؟* بلی خیر 5- آیا بعد از بیدار شدن سرحال هستید و به راحتی از تخت بلند می شوید؟* بلی خیر 6- آیا در طول روز نیز می خوابید؟* بلی خیر چه مقدار؟ 7- آیا در طول دوره اخیر کابوس دیده اید؟* بلی خیر چند بار؟ 8- مدت زمان خواب شبانه شما چه مقدار است؟* 4- وضعیت جسمی1- وضعیت ناخن هایتان چگونه است؟* سالم و محکم شکننده و ضعیف تکه های سفید دارد خط دار یا ناهموار وضعیت ناخنها نسبت به ، دوره اخیر: بهتر شده فرقی نکرده بدتر شده 2- وضعیت پوستتان چگونه است؟ میزان رطوبت پوستتان چقدر است؟* کم (خشک) متناسب چرب نسبت تغییر میزان رطوبت، در طول دوره اخیر:* بهتر شده فرقی نکرده بدتر شده - وضعیت موی سر شما چگونه است؟* مستحکم و سالم شکننده و نازک آسیب دیده موخوره شوره سر خارش سر ریزش مو 3- آیا میل شما به آب تغییری داشته؟ بلی خیر شرح دهید...آیا اشتهای شما تغییری کرده است؟ چه تغییری؟*4- آیا به خوردن ماده غذایی یا طعم و مزه خاصی تمایل پیدا کرده اید؟* بلی خیر خوراکی که در گذشته دوست نداشتید و در حال حاضر دوست دارید یا خوراکی که دوست داشتید و الان علاقه ندارید. شرح دهید:*5- آیا تعریق شما (از نظر مقدار ،محل تعریق، بو، ماندگاری، لک روی لباس و ...) تغییری داشته؟* بلی خیر 6- تعداد و مدت سرماخوردگی در دوره اخیر را بنویسید. - علائم سرماخوردگی شما:* آبریزش بینی آبریزش چشم گلودرد تب سرفه عفونت ریه و سیستم تنفسی سردرد بدن درد و؟ ... 7- بیماریی هایی که در دوره اخیر به آن مبتلا شدید و مدت ابتلا به آن را شرح دهید: 8- آیا بیماری که در گذشته به آن مبتلا بودید، بازگشته است؟ توضیح دهید.9- آیا تحمل شما نسبت به گرما یا سرما تغییری کرده است؟10- آیا از میل جنسی خود راضی هستید؟* بلی خیر - چند بار در هفته رابطه جنسی دارید؟* - آیا لذت جنسی را احساس می کنید؟* بلی خیر 11- سوالات ویژه بانوانخانم هستید؟* بلی خیر آیا نزدیک پریود یا در حین آن درد دارید؟* بلی خیر چه میزان؟* کم متوسط شدید بسیار شدید آیا نزدیک پریود و یا در حین آن از لحاظ خلقی تغییراتی دارید؟* بلی خیر توصیف کنید:*آیا در سنین یائسگی هستید؟* بلی خیر آیا گرگرفتگی دارید؟* بلی خیر آیا با قبل تفاوتی داشته است؟*12- احساستان در مجموع نسبت به زندگی خود چه تفاوتی کرده است؟13- چه تغییراتی در روش زندگی شما اتفاق افتاده است؟14- آیا نسبت به 6 ماه پیش متوجه تغییری نسبت به موقعیت های استرس زا در خود شده اید؟ شرح دهید.*15- در مجموع در طول دوره اخیر چند درصد احساس بهبودی داشته اید؟16- اگر بخواهید احساس این روزهای خود را به زندگی توصیف کنید چه می‌گویید؟17- هم اکنون بزرگترین مشکل شما که نیازمند بهبود است، چیست؟ فرم 6 - کودکان Hiddenتاریخ 1- انرژی و حافظه1- وضعیت انرژی شما چگونه است؟* عالیست و خسته نمی شوم راضی هستم کمی کمتر از نیازم است توان پایینی دارم و نمی توانم کارهایم را انجام دهم 2- آیا از حافظه تان رضایت دارید؟* بلی خیر اگر رضایت ندارید، توضیح دهید.*2- فعالیت1- تعداد ساعات کاری شما در طول شبانه روز چقدر است؟* 2- تعداد ساعات استراحت شما در طول شبانه روز چقدر است؟* 3- آیا در طول دوره اخیر فعالیت ورزشی داشتید؟* بلی خیر چه میزان؟* هفته ای 3 جلسه و بیشتر منظم نامنظم گاهی 3- وضعیت خواب1- آیا از کیفیت خواب خود رضایت دارید؟ بلی خیر 2- آیا سریع به خواب می روید؟* بلی خیر 3- آیا خوابتان عمیق است؟* بلی خیر 4- آیا یکسره می خوابید؟* بلی خیر 5- مدت زمان خواب شبانه شما چه مقدار است؟* 6- آیا بعد از بیدار شدن سرحال هستید و به راحتی از تخت بلند می شوید؟* بلی خیر 7- آیا در طول روز نیز می خوابید؟* بلی خیر چه مقدار؟ 8- آیا در طول دوره اخیر کابوس دیده اید؟* بلی خیر چند بار؟ 4- وضعیت جسمی1- وضعیت ناخن هایتان چگونه است؟* سالم و محکم شکننده و ضعیف تکه های سفید دارد خط دار یا ناهموار وضعیت ناخنها نسبت به ، دوره اخیر:* بهتر شده فرقی نکرده بدتر شده 2- وضعیت پوستتان چگونه است؟ میزان رطوبت پوستتان چقدر است؟* کم (خشک) متناسب چرب نسبت تغییر میزان رطوبت، در طول دوره اخیر:* بهتر شده فرقی نکرده بدتر شده - وضعیت موی سر شما چگونه است؟* مستحکم و سالم شکننده و نازک آسیب دیده موخوره شوره سر خارش سر ریزش مو 3- آیا میل شما به آب تغییری داشته؟* بلی خیر شرح دهید...آیا اشتهای شما تغییری کرده است؟ چه تغییری؟*4- آیا به خوردن ماده غذایی یا طعم و مزه خاصی تمایل پیدا کرده اید؟* بلی خیر خوراکی که در گذشته دوست نداشتید و در حال حاضر دوست دارید یا خوراکی که دوست داشتید و الان علاقه ندارید. شرح دهید:5- آیا تعریق شما (از نظر مقدار ،محل تعریق، بو، ماندگاری، لک روی لباس و ...) تغییری داشته؟* بلی خیر 6- تعداد و مدت سرماخوردگی در دوره اخیر را بنویسید. - علائم سرماخوردگی شما:* آبریزش بینی آبریزش چشم گلودرد تب سرفه عفونت ریه و سیستم تنفسی سردرد بدن درد و؟ ... 7- بیماریی هایی که در دوره اخیر به آن مبتلا شدید و مدت ابتلا به آن را شرح دهید:* 8- آیا بیماری که در گذشته به آن مبتلا بودید، بازگشته است؟ توضیح دهید.*9 -آیا تحمل شما نسبت به گرما یا سرما تغییری کرده است؟10- چه تغییراتی در روش زندگی شما اتفاق افتاده است؟11- در مجموع در طول دوره اخیر چند درصد احساس بهبودی داشته اید؟12- اگر بخواهید احساس این روزهای خود را به زندگی توصیف کنید چه می‌گویید؟13- هم اکنون بزرگترین مشکل شما که نیازمند بهبود است، چیست؟*14 -والدین گرامی در صورتی که موضوع خاصی دارید، در این قسمت مطرح کنید.
