Follow up form (Form 3) Adult Children فرم 3 "*" indicates required fields Hiddenتاریخ* کد ملی* تاریخ مصرف آخرین دارو:* 1- آیا رژیم خوراکی هومیوپاتی را رعایت کرده اید؟ ( مصرف هرگونه داروی شیمیایی و گیاهی و یا هر اقدام پزشکی و زیبایی هم شامل می شود) در صورت عدم رعایت پرهیزها توضیح دهید.* بله خیر در صورت پاسخ خیر: ( موارد رعایت نشده را توضیح دهید):2- سوالات داخل جدول را در مورد هر کدام از علت مراجعه هایتان در سطر جداگانه به تفکیک توضیح دهید.*علت مراجعه شما:گزارش تغییر وضعیت بیماری در طی ماه گذشته چطور بوده؟میزان تغییر به درصد Add Remove3- آیا نشانه و یا علامتی جدید در این دوره داشته اید؟* بله خیر در صورت پاسخ بلی، شرح دهید:4- در یک هفته اخیر وضعیت شما نسبت به کل ماه اخیر چگونه بوده است؟* فرقی نکرده وضعیت بدتری داشته‌ام وضعیت بهتری داشته‌ام 5- در یک هفته اخیر سطح انرژی چگونه است؟* فرقی نکرده وضعیت بدتری داشته‌ام وضعیت بهتری داشته‌ام 6- آیا متوجه تغییری در شیوه برخورد با موقعیت های استرس زا در خود شده اید؟*توضیحات بیشتر:* Form 3 - Children HiddenDate* 1- Date of your last taking remedy:* 2- Have you followed the homeopathic diet?*3- How did your symptoms or diseases has changed during previous period? Notice the time and duration of your changes for each symptoms and Explain them in detail*4- How did the intensity of each symptom mentioned above change in comparison with last period? Explain each of them.*5- How were your symptoms during last week?*6- Have you experienced any stressful situation since your last follow up? Explain please.*7- Did you notice any changes in your behaivior when you confront with stressful situations? Explain please*8- How was your energy level and amount of activities in comparison with your last follow up?* The same Decreased Increased I wake up more refreshed in the morning Need less sleep Need more sleep Not feel tired at all Low energy level & cannot do my usuall activities. 9- If you want to explain more details about your energy levels and activities.*10- How was the quality, continuity and timing of your sleep and did you have any dream, nightmare, etc.? Compare it to your last follow up duration.*11- How was your appetite? Compare it to previous follow up.*12- How was your desire to drink water?* Increased Decreased No difference Cold water with ice Cold water without ice Normal temperature water 13- Did you have any variations in your memory and concentration? Explain please.*14- Are there any variations in your playing and resting time? Explain please.* Yes No Expain:*15- Is there any variations in your studying time? Explain it please.* Yes No Expain:*15- If you need to give any more explanation:*
