فرم پیگیری تکمیل فرم پیگیری فرم پیگیری درمان بانوانفرم پیگیری درمان آقایانفرم پیگیری درمان کودکانفرم یک ساله فرم پیگیری درمانی – بانوان Hiddenتاریخ* کد ملی*1- تاریخ مصرف آخرین دارو:* 2- آیا رژیم خوراکی هومیوپاتی را رعایت کرده اید؟* بله خیر (صرف هرگونه داروی شیمیایی و گیاهی و یا هر اقدام پزشکی و زیبایی هم شامل می شود). در صورت عدم رعایت پرهیزها توضیح دهید.*3- وضعیت بیماری های شما در طی دوره گذشته چطور بوده و چه تغییراتی داشته است ؟ در مورد هر بیماری بطور جداگانه شرح دهید ، ضمنا" زمان شروع و پایان هر علامت و تعداد علائم را مشخص کنید.*4- شدت هر نشانه و علامتی که در بالا ذکر کردید، نسبت به ماه قبل از آن چه تغییری کرده است؟ هر کدام را جداگانه توضیح دهید (فرقی نکرده، بیشتر شده، کمتر شده) چه مقدار؟*5- در یک هفته اخیر وضعیت کلی شما و همچنین نشانه ها و علائم تان، چگونه بوده است؟*6- آیا وضعیت یا موقعیت استرس زا و یا شوک آوری که موجب پریشانی تان شود در این ماه تجربه کرده اید؟ توضیح دهید.*7- آیا متوجه تغییری در شیوه برخورد با موقعیت های استرس زا در خود شده اید ؟*8- وضعیت انرژی و فعالیت شما نسبت به دوره قبل چه فرقی کرده است:* همان است کمتر شده بیشتر شده صبح ها سرحال تر بیدار می شوم میزان خواب کمتری نیاز دارم هر چه می خوابم کافی نیست و باز انرژی ندارم خسته نمی شوم توان پائینی دارم و نمی توانم کارهایم را انجام دهم 9- اگر توضیحات بیشتری در مورد میزان انرژی و فعالیت دارید شرح دهید.*10- کیفیت خواب، مانند: خواب منقطع، یکسره، کابوس، رویا و ... در این دوره و تفاوت آن نسبت به قبل چگونه بوده است؟*11- وضعیت اشتهایتان چگونه است و چه تفاوتی نسبت به قبل دارد؟*12- میزان میل شما به آب چه فرقی کرده است؟ و با چه دمایی می نوشید؟* بیشتر شده کمتر شده فرقی نکرده آب سرد همراه یخ آب سرد بدون یخ آب با دمای معمولی 13- آیا تمرکز و حافظه تان فرقی کرده است؟ توضیح دهید.*14- آیا میل جنسی شما فرقی کرده است؟ توضیح دهید.*15- پریود این دوره شما چگونه بوده است؟ آیا فرقی داشته است؟* توضیح در مورد پریود یائسه هستم توضیح در مورد پریود*توضیح در مورد یائسگی*16- تاریخ پریود ماه آینده شما:*17- توضیحات بیشتر:* فرم پیگیری درمانی – آقایان Hiddenتاریخ* کد ملی*1- تاریخ مصرف آخرین دارو:* 2- آیا رژیم خوراکی هومیوپاتی را رعایت کرده اید؟* بله خیر (صرف هرگونه داروی شیمیایی و گیاهی و یا هر اقدام پزشکی و زیبایی هم شامل می شود). در صورت عدم رعایت پرهیزها توضیح دهید.*3- وضعیت بیماری های شما در طی دوره گذشته چطور بوده و چه تغییراتی داشته است ؟ در مورد هر بیماری بطور جداگانه شرح دهید ، ضمنا" زمان شروع و پایان هر علامت و تعداد علائم را مشخص کنید.*4- شدت هر نشانه و علامتی که در بالا ذکر کردید، نسبت به ماه قبل از آن چه تغییری کرده است؟ هر کدام را جداگانه توضیح دهید (فرقی نکرده، بیشتر شده، کمتر شده) چه مقدار؟*5- در یک هفته اخیر وضعیت کلی شما و همچنین نشانه ها و علائم تان، چگونه بوده است؟*6- آیا وضعیت یا موقعیت استرس زا و یا شوک آوری که موجب پریشانی تان شود در این ماه تجربه کرده اید؟ توضیح دهید.*7- آیا متوجه تغییری در شیوه برخورد با موقعیت های استرس زا در خود شده اید ؟*8- وضعیت انرژی و فعالیت شما نسبت به دوره قبل چه فرقی کرده است:* همان است کمتر شده بیشتر شده صبح ها سرحال تر بیدار می شوم میزان خواب کمتری نیاز دارم هر چه می خوابم کافی نیست و باز انرژی ندارم خسته نمی شوم توان پائینی دارم و نمی توانم کارهایم را انجام دهم 9- اگر توضیحات بیشتری در مورد میزان انرژی و فعالیت دارید شرح دهید.*10- کیفیت خواب، مانند: خواب منقطع، یکسره، کابوس، رویا و ... در این دوره و تفاوت آن نسبت به قبل چگونه بوده است؟*11- وضعیت اشتهایتان چگونه است و چه تفاوتی نسبت به قبل دارد؟*12- میزان میل شما به آب چه فرقی کرده است؟ و با چه دمایی می نوشید؟* بیشتر شده کمتر شده فرقی نکرده آب سرد همراه یخ آب سرد بدون یخ آب با دمای معمولی 13- آیا تمرکز و حافظه تان فرقی کرده است؟ توضیح دهید.*14- آیا میل جنسی شما فرقی کرده است؟ توضیح دهید.*15- توضیحات بیشتر:* فرم پیگیری درمانی – کودکان Hiddenتاریخ* کد ملی*1- تاریخ مصرف آخرین دارو:* 2- آیا رژیم خوراکی هومیوپاتی را رعایت کرده اید؟* بله خیر (صرف هرگونه داروی شیمیایی و گیاهی و یا هر اقدام پزشکی و زیبایی هم شامل می شود). در صورت عدم رعایت پرهیزها توضیح دهید.*3- وضعیت بیماری های شما در طی دوره گذشته چطور بوده و چه تغییراتی داشته است ؟ در مورد هر بیماری بطور جداگانه شرح دهید ، ضمنا" زمان شروع و پایان هر علامت و تعداد علائم را مشخص کنید.*4- شدت هر نشانه و علامتی که در بالا ذکر کردید، نسبت به ماه قبل از آن چه تغییری کرده است؟ هر کدام را جداگانه توضیح دهید (فرقی نکرده، بیشتر شده، کمتر شده) چه مقدار؟*5- در یک هفته اخیر وضعیت کلی شما و همچنین نشانه ها و علائم تان، چگونه بوده است؟*6- آیا وضعیت یا موقعیت استرس زا و یا شوک آوری که موجب پریشانی تان شود در این ماه تجربه کرده اید؟ توضیح دهید.*7- آیا متوجه تغییری در شیوه برخورد با موقعیت های استرس زا در خود شده اید ؟*8- وضعیت انرژی و فعالیت شما نسبت به دوره قبل چه فرقی کرده است:* همان است کمتر شده بیشتر شده صبح ها سرحال تر بیدار می شوم میزان خواب کمتری نیاز دارم هر چه می خوابم کافی نیست و باز انرژی ندارم خسته نمی شوم توان پائینی دارم و نمی توانم کارهایم را انجام دهم 9- اگر توضیحات بیشتری در مورد میزان انرژی و فعالیت دارید شرح دهید.*10- کیفیت خواب، مانند: خواب منقطع، یکسره، کابوس، رویا و ... در این دوره و تفاوت آن نسبت به قبل چگونه بوده است؟*11- وضعیت اشتهایتان چگونه است و چه تفاوتی نسبت به قبل دارد؟*12- میزان میل شما به آب چه فرقی کرده است؟ و با چه دمایی می نوشید؟* بیشتر شده کمتر شده فرقی نکرده آب سرد همراه یخ آب سرد بدون یخ آب با دمای معمولی 13- آیا تمرکز و حافظه تان فرقی کرده است؟ توضیح دهید.*14- آیا مدت زمان استراحت و بازی شما تفاوتی کرده است؟* بله خیر توضیح دهید:*15- در درس خواندن شما تفاوتی ایجاد شده است؟* بله خیر توضیح دهید:*15- توضیحات بیشتر:*
