فرم پیگیری (فرم 3) فرم پیگیری فرم 3 "*" indicates required fields Hiddenتاریخ* کد ملی* تاریخ مصرف آخرین دارو:* 1- آیا رژیم خوراکی هومیوپاتی را رعایت کرده اید؟ ( مصرف هرگونه داروی شیمیایی و گیاهی و یا هر اقدام پزشکی و زیبایی هم شامل می شود) در صورت عدم رعایت پرهیزها توضیح دهید.* بله خیر در صورت پاسخ خیر: ( موارد رعایت نشده را توضیح دهید):2- سوالات داخل جدول را در مورد هر کدام از علت مراجعه هایتان در سطر جداگانه به تفکیک توضیح دهید.*علت مراجعه شما:گزارش تغییر وضعیت بیماری در طی ماه گذشته چطور بوده؟میزان تغییر به درصد Add Remove3- آیا نشانه و یا علامتی جدید در این دوره داشته اید؟* بله خیر در صورت پاسخ بلی، شرح دهید:4- در یک هفته اخیر وضعیت شما نسبت به کل ماه اخیر چگونه بوده است؟* فرقی نکرده وضعیت بدتری داشتهام وضعیت بهتری داشتهام 5- در یک هفته اخیر سطح انرژی چگونه است؟* فرقی نکرده وضعیت بدتری داشتهام وضعیت بهتری داشتهام 6- آیا متوجه تغییری در شیوه برخورد با موقعیت های استرس زا در خود شده اید؟*توضیحات بیشتر:*