قبل از پذیرش به موارد زیر توجه فرمایید: برای آشنایی بیشتر با روش درمانی هومیوپاتی ( اینجا کلیک کنید ) فیلد های "*" اجباری هستند تاریخ*آیا قبلا عضو مطب بوده اید؟* بله خیر نام و نامخانوادگی*کد ملی*سن*سال تولد*جنسیت* مرد زن شماره همراه*به این شکل وارد کنید ، مثلا : 09121234567 نام و نامخانوادگی معرف*شماره معرف*نسبت معرف*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استتحصیلات*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استرشته تحصیلی*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استشغل*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استوضعیت تاهل مجرد متاهل مطلقه همسر فوت شده این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استتعداد فرزندان*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استسن فرزندان*1- علت مراجعه را توضیح دهید:*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است2- اقدامات پزشکی که تاکنون انجام داده اید را علامت بزنید: جراحی زیبایی جراحی درمانی سقط جنین اقدامات مربوط به ناباروری واکسن پرتو درمانی شیمی درمانی شوک درمانی سایر موارد 3- آیا در حال حاضر دارو مصرف می کنید؟* بله خیر توضیح دهید:*4- آخرین مراجعه شما به پزشک برای چه بیماری بوده است؟*این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است5-- آیا قبلا تحت درمان هومیوپاتی بوده اید؟ بله خیر این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استالف) در چه سالی:این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استب) نام هومیوپات:این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استد) علت قطع درمان:این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی استج) علت مراجعه:6- لطفا در مورد بیماریهایی که تاکنون به آن مبتلا بوده اید، طبق جدول زیر توضیح دهید: نام بیماری سن ابتلا مدت ابتلا وضعیت فعلی بیماری داروها و روشهای درمانی مورد استفاده این فیلد در زمان مشاهده فرم مخفی است7- بیماری های ارثی خانواده درجه یک خود را بنویسید:* اخطار : برای انجام: لیزر، تتو، بوتاکس، ژل و دستگاههای زیبایی، استفاده از رنگ مو، مزوتراپی و ... تزریق بیحسی، اقدامات دندانپزشکی و یا مصرف آنتیبیوتیک، کورتون و غیره به منظور عدم تداخل درمانی حتما از قبل با درمانگرتان هماهنگی لازم را انجام دهید. امضا:
